患者姓名 *：                   （患儿家长姓名：                ）

身份证号：                                                                                         性别*：    男       女

出生日期 *：             年      月      日（如出生日期不详，实足年龄：           年龄单位：   岁   月   天）

工作单位：                                             联系电话：                        

病人属于 *：   本县区      本市其他县区      本省其它地市       外省       港澳台      外籍

现住址（详填） *：         省            市         县（区）           乡（镇、街道）          村        （门牌号）

患者职业 *：

  幼托儿童、   散居儿童、   学生（大中小学）、   教师、   保育员及保姆、   餐饮食品业、   商业服务、   医务人员、

   工人、   民工、   农民、   牧民、   渔（船） 民、   干部职员、   离退人员、   家务及待业、   其他（ ）、   不详

病例分类 *：(1)   疑似病例、   临床诊断病例、   实验室确诊病例、   病原携带者

           (2)   急性、   慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写）

发病日期 *：             年      月     日（病原携带者填初检日期或就诊时间）

诊断日期 *：             年      月      日

死亡日期 ：             年      月      日

甲类传染病 *：

  鼠疫、   霍乱

乙类传染病 *：

  传染性非典型肺炎、   艾滋病、病毒性肝炎（   甲型、   乙型、   丙型、   戍型、   未分型）、

  脊髓灰质炎、   人感染高致病性禽流感、   麻疹、   流行性出血热、   狂犬病、   流行性乙型脑炎、   登革热、

炭疽（   肺炭疽、   皮肤炭疽、   未分型）、痢疾（   细菌性、   阿米巴性）、肺结核（   涂阳、   仅培阳、

  菌阴、   未痰检）、伤寒（   伤寒、   副伤寒）、   流行性脑脊髓膜炎、   百日咳、   白喉、   新生儿破伤风、

  猩红热、   布鲁氏菌病、   淋病、梅毒（   Ⅰ期、   Ⅱ期、   Ⅲ期、   胎传、   隐性）、   钩端螺旋体病、   血吸虫病、

疟疾（   间日疟、   恶性疟、   未分型）

丙类传染病 *：

  流行性感冒、   流行性腮腺炎、   风疹、   急性出血性结膜炎、   麻风病、   流行性和地方性斑疹伤寒、   黑热病、

  包虫病、   丝虫病，   除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

其他法定管理以及重点监测传染病：

订正病名：                                                退卡原因：                    

报告单位：                                                  联系电话：                    

报告医生：                                                  填卡日期*：             年      月      日

备注：